Einverständniserklärung
Hiermit erteile ich die Erlaubnis, dass:
- meine medizinischen Daten und Behandlungsakten meinem behandelnden Arzt
weitergegeben werden dürfen; - meine erforderlichen persönlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende und die mit einem allfälligen Inkasso beauftrage Institution oder dem beauftragten Rechtsanwalt und die zuständigen staatlichen Instanzen weitergeleitet werden dürfen;
- Termine welche ich nicht 24h vorher (inklusive Krankheit/Unfall) absage, privat mit CHF 60 verrechnet werden und nicht von der Kranken-/Unfallversicherung übernommen werden;
- Behandlungskosten, welche nicht von der Kranken-/Unfallversicherung übernommen werden, werden von mir persönlich beglichen.